Описторхоз

Opisthorchosis (лат.), opisthorchiasis (англ.), opisthorchiase (франц.), opisthorchosis (исп.)

Различают описторхоз (болезнь Виноградова) Западной Сибири и Европы и дальневосточный. Первый вид описторхоза встречается у населения бассейна Оби и Иртыша (Западная Сибирь, Казахстан), Камы и Волги, Днепра, Дона и Донца, С. Двины, Немана. Дальневосточный описторхоз распространен преимущественно у населения Таиланда.

Этиология и эпидемиология

Возбудителями описторхоза являются два вида трематод - Opisthorchis felineus и О. viverrini. Первый - возбудитель болезни Виноградова, второй - дальневосточного описторхоза. Opisthorchis felineus, часто именуемый двуусткой сибирской или кошачьей, имеет плоское тело длиной 4-13 мм и шириной 1-3,5 мм. Яйца бледно-желтые, с крышечкой и утолщением скорлупы на полюсах, размером 0,011- 0,019 X 0,023-0,034 мм.

В стадии половой зрелости паразитирует в желчных и панкреатических протоках и желчном пузыре человека, кошки, собаки, лисицы, песца и некоторых других млекопитающих. Промежуточный хозяин описторха - пресноводный моллюск Bithynia leachi. Дополнительными хозяевами, через которых заражаются описторхозом человек и млекопитающие животные, служат карповые рыбы - язь, плотва сибирская (чебак), плотва европейская, лещ, красноперка и др.

О. viverrini сходенсО. felineus. Длина его 5,4-10,2 мм, ширина - 0,8-1,9 мм. В стадии половой зрелости он паразитирует в организме человека, кошки, собаки, хищного зверька виверры. Промежуточные хозяева - моллюски Bithynia funiculata и др., дополнительные хозяева - карповые рыбы.

Возбудитель болезни Виноградова

Выделяющиеся с фекалиями больных описторхозом людей и животных яйца описторхоза при попадании их в воду заглатываются моллюсками. В моллюсках происходит развитие и размножение личиночных поколений гельминтов, через 2 мес. заканчивающиеся выходом в воду хвостатых личинок - церкариев. Церкарии активно проникают в карповых рыб и накапливаются в их подкожной клетчатке и мышцах. Заражение описторхозом людей и млекопитающих происходит при поедании сырой, слабо просоленной или недостаточно термически обработанной рыбы.

Патологическая анатомия и патогенез

В ранней фазе описторхоза в печени возникают дистрофические и некробиотические процессы, инфильтраты. В поздней фазе гельминтоза при вскрытии трупов людей, погибших от разных болезней, нередко обнаруживаются спайки печени и желчного пузыря с желудком и кишечником. Печень при интенсивной описторхозной инвазии увеличена и уплотнена, на ее поверхности множество мелких возвышений. Через глиссонову капсулу в виде беловатых шнуров и пузырьков просвечивают расширенные, с утолщенной стенкой желчные протоки. Особенно резкие изменения отмечаются по краю органа, где имеется большое количество кист желчных протоков величиной от просяного зерна до горошины. Иногда видны глубокие рубцовые втяжения.

В желчных протоках аденоматозная пролиферация эпителия, утолщение стенок. Вокруг пораженных протоков разрастания соединительной ткани (перихолангит), которая иногда окружает дольки печени и даже проникает между балками печеночных клеток. При большом количестве описторхисов постепенно развивается холангитический зоопаразитарный цирроз печени. Внепеченочные желчные протоки расширены, с утолщенной стенкой, часто извитые. Желчный пузырь нередко увеличен и напряжен, его стенки гиперемированы, на слизистой оболочке пролиферация и десквамация эпителия, часты разрастания эпителия в виде папиллом.

В поджелудочной железе пролиферация эпителия, утолщение стенок и расширение просвета протоков, в их окружности склеротические изменения.

В патогенезе описторхоза основную роль играют отравление организма больного продуктами обмена паразита, механическое воздействие описторхисов, нервно-рефлекторные влияния, вторичная бактериальная инфекция. Тем самым создаются предпосылки для возникновения первичного рака печени и поджелудочной железы.

Симптомы описторхоза

В клиническом течении описторхоза различают две фазы - раннюю (острую) и позднюю (хроническую). Через 2-4 нед после заражения у больного появляются головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, иногда выраженная желтуха, тошнота, рвота, понос. Температура повышается до 39-40°С. Длительность лихорадочного периода от 2-3 дней до 2 мес. У отдельных больных на коже появляются высыпания. Со стороны органов дыхания отмечаются кашель, иногда астматическое удушье, в легких сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты. У всех больных увеличивается печень, у некоторых - селезенка и лимфатические узлы. В крови эозинофильная лейкемоидная реакция с увеличением числа лейкоцитов до 70000 и эозинофилов до 26000.

Различает три варианта болезни- тифоподобный, гепатохолангитический, гастроэнтероколитический. В стертой форме в ранней фазе болезнь протекает с субфебрильной температурой, которая держится 3-6 дней, и эозинофилией в крови до 20%.

У многих больных в этой фазе болезни при назначении антибиотиков на коже появляется крапивница, возникают артралгии, удушье, нарастает эозинофилия в крови, повышается температура.

Таким образом, описторхоз в ранней фазе протекает как острый аллергоз с аллергическим холангиогепатитом. Эта острая ранняя фаза болезни иногда длится до 3 мес, постепенно переходя в позднюю хроническую фазу. В поздней фазе описторхоза главные жалобы больных сводятся к болям в эпигастрии и правом подреберье. У многих боли иррадиируют в спину и иногда в левое подреберье. Нередко боли периодически обостряются в виде приступов желчной колики. Часто возникают головокружение, головная боль, диспепсические расстройства. Некоторые больные указывают на бессонницу, частую смену настроения, повышенную раздражительность.

Окраска кожи обычно нормальная или бледная. Иногда имеется субиктеричность склер и неба. Выраженная желтуха в поздней фазе болезни бывает крайне редко. В этих случаях обычно описторхоз сочетается с болезнью Боткина. Температура субфебрильная или нормальная. Печень часто увеличена и уплотнена. У всех больных описторхозом нарушена выделительная функция печени, что связано с поражением желчных протоков. Другие функции органа при не осложненной форме болезни в поздней ее фазе обычно нормальные, но нарушаются в случае присоединения бактериальной или вирусной инфекций желчных протоков и желчного пузыря и при других гепатотропных факторах.

Желчный пузырь часто увеличен и напряжен. У многих больных сокращения его удается добиться только при повторных дуоденальных зондированиях.

Возникновение у ряда больных опоясывающих болей в верхней части живота с иррадиацией влево по реберной дуге к селезенке, болезненность при глубокой пальпации поджелудочной железы, нарушение ее функций свидетельствуют о частом наличии при описторхозной инвазии хронического панкреатита.

Со стороны желудочной секреции у половины больных наблюдаются понижение кислотности желудочного сока и ахилия. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки обнаруживаются нарушение прохождения контрастного вещества и изменения рельефа слизистой оболочки, главным образом атрофического характера. В крови эозинофилия, нередко умеренная анемия.

Анализ симптоматологии описторхоза показывает, что при нем всегда имеется холангит той или иной степени выраженности. Часто возникают дискинезии желчных путей, реже холангиохолецистит. Обычны хронический гепатит с изменениями преимущественно в интерстициальной ткани печени и хронический панкреатит. У отдельных больных развивается так называемый зоопаразитарный холангитический цирроз печени. Иногда описторхоз протекает в стертой форме.

 Через 1 мес. после заражения Можно обнаружить яйца описторхисов в кале и дуоденальном содержимом больного.

Основное и самое частое осложнение описторхоза - гнойный холангит. В некоторых, правда редких, случаях гнойный холангит может привести к образованию гнойников в печени. Описаны случаи перфорации описторхозных абсцессов печени в свободную брюшную полость, а также через диафрагму в полость плевры. В гное в таких случаях, как правило, обнаруживаются яйца описторхисов.

Лечение, профилактика и прогноз при описторхозе

Лечение

Молодые описторхи устойчивы к антигельминтикам и потому в ранней фазе инвазии приходится ограничиваться десенсибилизирующей терапией - назначением антигистаминных препаратов (димедрол и др.). При особо тяжелых формах болезни прибегают к стероидным гормонам. Через 1 мес после проникновения в организм человека описторхисы достигают половой зрелости. С этого времени они становятся чувствительными к хлоксилу (гексахлорпараксилол) и бильтрициду, которые убивают их в организме хозяина (человека и др.).

Оценка эффективности лечения проводится путем клинических наблюдений и длительных (до 6 мес) контрольных исследований на яйца описторхов кала и дуоденального содержимого больного. Это связано с тем, что даже при гибели всех описторхисов их яйца длительно (иногда месяцами) задерживаются в желчных и панкреатических протоках. Нередко мертвые описторхи после лечения отходят при дуоденальном зондировании. В случае наличия в кале и дуоденальном содержимом яиц гельминтов через 6 мес после первого цикла лечения проводится второй цикл.

Специфическое лечение хлоксилом и бильтрицидом следует сочетать с патогенетической и симптоматической терапией - дренажем желчных путей с зондом или без него по Демьянову, назначением спазмолитических, желчегонных, иногда антибактериальных и антигистаминных препаратов.

Прогноз

Описторхоз часто протекает относительно доброкачественно и редко бывает непосредственной причиной смерти больного. Предсказание становится сомнительным при осложнении описторхоза желчным перитонитом, гнойным холангитом и почти безнадежным - при первичном раке печени или поджелудочной железы.

Профилактика

Большое значение в профилактике описторхоза имеют санитарно-просветительная работа и охрана вод от загрязнения фекалиями. Личинки описторхов погибают в рыбе при варке, горячем копчении и тщательном прожаривании. Рыба холодного копчения становится безопасной при условии предварительного (до копчения) теплого посола ее в течение 14 сут. При интенсивном холодном посоле рыбы личинки описторхисов погибают в ней через 8-10 сут. При слабом холодном посоле этот срок удлиняется до 24-26 дней.

Очень часто заражаются описторхозом через неправильно вяленую рыбу. Рыбу карповых пород (длиной не более 25 см) после двух-, трехдневного посола необходимо вялить не менее 3 нед.

При замораживании рыбы в штабелях при температуре 3-12°С личинки погибают только через 24-25 дней. Быстрое замораживание до температуры 30-40°С обезвреживает рыбу уже через 6 ч.

Активная борьба с описторхозом проводится путем планового массового обследования и лечения населения.